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子宫内膜癌肉瘤5例临床病理分析

2019-10-30 17:29| 发布者: admin| 查看: 45| 评论: 0

摘要: 子宫内膜癌肉瘤(carcinosarcoma of uterus)也称为恶性苗勒管混合瘤(malignant mixed mullerian tumor)或恶性中胚叶混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor),绝大部分发生于绝经后女性,是一种由恶性上皮和 ...

子宫内膜癌肉瘤(carcinosarcoma of uterus)也称为恶性苗勒管混合瘤(malignant mixed mullerian tumor)或恶性中胚叶混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor),绝大部分发生于绝经后女性,是一种由恶性上皮和间叶成分混合组成的少见恶性肿瘤。大部分发生于子宫,罕见部位有卵巢(我科室曾有1例)、输卵管、宫颈或腹膜,也有起源于良性子宫内膜息肉的报道。为初步探索其病理学特征和临床特点,笔者对我科室诊断的5例子宫内膜癌肉瘤患者的临床及病理资料进行了回顾性分析,并复习相关文献资料,望能提高该肿瘤的认识,现报告如下。

 

1.材料和方法

1.1材料 收集解放军总医院第八医学中心病理科从2013年6月至2019年6月间诊断的5例子宫内膜癌肉瘤,包括我科室诊断的3例,上级医院会诊确诊2例,而我院诊断为去分化癌;患者年龄49-82岁,平均年龄63.6岁,中位年龄65岁,均为绝经后女性;主要症状为绝经后阴道不规则流血,其中4例术前诊刮诊断或会诊为恶性,1例经影像学诊断后直接手术;5例均行子宫根治术,3例送检盆腔淋巴清扫组织;2014年FIGO分期均为ⅠA期。

 

1.2方法 标本均经4%中性甲醛固定,常规石蜡包埋,4μm厚连续切片,常规HE染色;免疫组化采用EnVision法;CK、Vimentin、Desmin、S-100、CDl0、CD34、P53抗休均购自福州迈新生物科技开发有限公司。 

 

本研究采用国际联盟FIGO2014年子宫内膜癌分期标准:I期:肿瘤局限于子宫体,包括累及子宫颈管腺体,IA期肿瘤局限于内膜层或者浸润深度<1/2肌层;IB期肿瘤浸润深度≥1/2肌层。Ⅱ期:肿瘤侵犯子宫颈间质,无宫外蔓延,不包括累及子宫颈管腺体。Ⅲ期:肿瘤累及浆膜层、阴道、附件或宫旁,ⅢA期:肿瘤累及浆膜层及附件;ⅢB期:累及阴道或官旁;ⅢC期:盆腔或腹主淋巴结阳性。ⅣA期:肿瘤累及膀胱或直肠黏膜,ⅣB期:其他地方远处转移。

 

2.结果

2.1巨检 5例手术病例中3例宫腔内可见息肉样隆起型肿块,最大者最大径11cm,最小者最大径7cm,肿瘤表面光滑,部分伴有出血及坏死,与周围组织分界清楚;切面因不同程度的出血和坏死,部分为囊实性,质软,部分肿块切面呈鱼肉状;2例子宫内膜弥漫增厚。

 

2.2镜检 5例均可见混合分布的恶性上皮和间叶成分。上皮成分均为子宫内膜样癌,呈腺样或筛状排列,腺体分支复杂或呈乳头状,可见背靠背或共壁现象,细胞核呈圆形或卵圆形,染色质呈粗块状,可见核仁;肉瘤细胞排列呈束状或条索样,细胞呈梭形或上皮样,细胞核大深染,病理性核分裂象易见。3例以同源性子宫内膜间质肉瘤为主要间叶成分,2例以高级别肉瘤成分为主(图1-3)。

 

2.3免疫组化 所有癌组织CK阳性(图4), 所有肉瘤组织Vim为阳性(图5),其中2例肉瘤成分表达CD10,1例表达SMA等;Ki67增殖指数高表达(40%-60%)(图6)。

 

2.4随访 除1例高龄患者放弃治疗;1例患者转北京妇产医院接受进一步治疗;其他3例在我院肿瘤科接受化疗方案,至今随访11-44个月,1例失访,2例状态尚可,进一步随访中。

表1子宫内膜癌肉瘤患者临床及病理资料


图1子宫内膜腺癌与肉瘤成分混合存在,40倍;

图2子宫内膜腺癌成分,排列呈腺管样,100倍;

图3肉瘤成分,细胞呈上皮样,核大深染,核分裂易见;

图4 CK在腺癌成分呈阳性,肉瘤成分阴性,EnVision法;

图5 Vim在肉瘤成分强阳性,EnVision法;

图6 Ki67增殖指数高表达,约80%,EnVision法;


3.讨论

3.1临床情况 子宫内膜癌肉瘤发生率约占所有子宫恶性肿瘤的1.5%-3%。通常在绝经期后妇女中发生,中位年龄为62-67岁,很少在40岁以下的妇女中出现。患者的主要临床症状为绝经后阴道出血,部分患者为阴道排液、腹胀、腹痛和腹部肿块,晚期患者可出现尿道症状和胃肠道症状。有研究表明其发病的相关因素与子宫内膜癌相似,包括肥胖、老年、高血压及糖尿病等。本组病人有3例有高血压和糖尿病病史。子宫内膜癌肉瘤曾被归为子宫内膜癌的特殊类型,而在WHO(2014)女性生殖系统肿瘤学分类归在混合性上皮-间叶肿瘤家族。 

 

3.2病理诊断 诊断子宫内膜癌肉瘤,大体多表现为固定的息肉样肿块,切面质软,并可见大面积坏死及出血,呈灰白色或紫红色,并有明显的肌层浸润。根据骨或软骨的分化,偶尔会有质硬区域。镜下可见由恶性上皮组织和间叶组织构成,伴广泛坏死,上皮成分与间叶成分间有明显分界,多数肿瘤组织中只有一种上皮成分,多为子宫内膜样癌,但浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌和差分化癌也不罕见;少数肿瘤组织中可见两种或以上的上皮成分。肿瘤组织通常只有一种间叶成分,有约三分之一存在两种或以上间叶成分。间叶成分可能是同源性或异源性,同源性肿瘤中多见为子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤或纤维肉瘤,而异源性肉瘤成分多为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤,高级别肉瘤等。

 

3.2鉴别诊断 如果上皮成分和间叶成分比较容易分辨,依据组织学不难做出正确判断。但以梭形细胞或间质成分为主时故需要鉴别:①子宫内膜去分化癌或未分化癌:重点鉴别。去分化癌是2014年WHO子宫内膜腺癌中的新亚型,镜下由常规的高分化子宫内膜样腺癌与未分化癌混合形成,未分化癌的肿瘤细胞呈圆形或卵圆形,少数病例可见横纹肌样细胞,肿瘤细胞黏附性小,部分有黏液性背景,肿瘤细胞呈条索状或簇状分布,肿瘤细胞核分裂活跃,有明显的地图样坏死;未分化癌与癌肉瘤有时也难以区分,但少量的腺样结构、局灶的鳞状分化有助于鉴别;免疫组化有助于鉴别。②腺纤维瘤及腺肉瘤:与癌肉瘤同归属于上皮-间叶混合性肿瘤家族,腺纤维瘤由形态温和的良性上皮和间叶细胞混合组成,上皮成分以子宫内膜样上皮最为常见,间叶成分通常为纤维性,由纤维母细胞和胶原成分组成;腺肉瘤为良性上皮成分及恶性间质成分组成,镜下正常腺体周围间质细胞丰富,间质细胞有明显异型性及病理性核分裂象。③子宫内膜间质肉瘤:大体上两者难以区分,镜下肿瘤细胞类似子宫内膜间质细胞,胞质稀少,瘤细胞以不规则的舌样或推挤状向肌层浸润,肿瘤细胞CDl0阳性,而desmin等标记物阴性。④其他原发于子宫的异源性肉瘤:它们与子宫内膜癌肉瘤的最大区别在于没有上皮性成分,故需要广泛取材,细致找寻肿瘤中的癌性成分。

 

3.3组织起源 子宫内膜癌肉瘤的起源一直存在争议。目前为大众所接受的假说包括:①“碰撞理论”认为起源于两个不同的恶性细胞群;②“组合理论”认为起源于具有两种分化能力的同一种细胞;③“转换理论”认为来源于单细胞化生转化。但目前为止仍有待继续研究其起源。

 

3.4临床治疗与预后 子宫内膜癌肉瘤是一种高度恶性,临床确诊时多处于进展期,Ⅲ期患者的5年生存率为30%,而且只有50%的病例诊断时处于临床Ⅰ期,临床FIGO分期是最重要的独立预后因素。全子宫和双附件切除术及淋巴结清扫术的手术治疗是目前最有效的治疗方法,术后辅助放疗和化疗的意义仍存在争议。CA-125是一种特异性抗原,治疗后应注意监测病情,以便及早发现是否复发。子宫内膜癌肉瘤患者的5年生存率约为33%-39%,即使肿瘤局限于子宫的患者其复发率仍较高。

 

综上所述,子宫内膜癌肉瘤是一种高度恶性及侵袭性的肿瘤,诊断主要依靠病理形态学和免疫组化综合分析。大部分患者确诊时都处于进展期,临床FIGO分期是独立的预后因素。外科手术是目前最有效的治疗手段,有效的综合治疗方案还需要进一步探讨。

 

专家简介

王学利,男,中级医师,硕士研究生。2014年6月毕业于河北医科大学病理生理学与病理学专业,主修细胞病理学;后因工作单位因素,在郑州大学第一附属医院病理科及河南省人民医院病理科,先后共进修三年,但未能参加规培,2017年6月在309医院(现更名为解放军总医院第八医学中心)病理科工作至今,负责一线医生工作。


发表文章

1.Wang X, Wang F, Liang Y, et al. Primary small cell carcinoma after renal transplant: A case report[J]. Medicine, 2018.
2.纪晓坤, 王学利, 杜芸, et al. Beclin1和HLAⅠ、Ⅱ在人卵巢癌SKOV3细胞中的表达[J]. 临床与实验病理学杂志, 2017 (09):13-17.

3.王学利,陈文,王凤华.移植肾术后肉瘤样癌1例[J].诊断病理学杂志,2019,26(04):263-265。

4.另有两篇文章诊断病理学杂志已接收。

2018年1月担任北京肿瘤病理精准诊断研究会委员,并参与课题基金和专利数项。

欢迎投递原创文章,一经采用将给予丰厚稿酬,投稿邮箱ezhiben@126.com。


医之本编辑部

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