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外科病理医生在胃肠道息肉病综合征诊断中的作用(一)

2019-11-6 15:33| 发布者: admin| 查看: 34| 评论: 0

摘要: 【摘要】胃肠道息肉是很常见的疾病,大多数是散发性病例。部分类型的息肉与罕见的遗传性息肉病综合征有关,包括幼年性息肉病综合征(Juvenile polyposis syndrome,JPS)、Peutz-Jeghers综合征和Cowden综合征。然而 ...

【摘要】胃肠道息肉是很常见的疾病,大多数是散发性病例。部分类型的息肉与罕见的遗传性息肉病综合征有关,包括幼年性息肉病综合征(Juvenile polyposis syndrome,JPS)、Peutz-Jeghers综合征和Cowden综合征。然而,胃肠道的许多散发性良性病变可以类似于这些综合征性错构瘤性息肉。外科病理学医生应该对这些遗传性息肉有着更高的警觉性,并寻找临床信息,以支持可疑的诊断。2018年,Rosty在《Adv Anat Pathol》杂志发表了题为《The Role of the Surgical Pathologist in the Diagnosis of Gastrointestinal Polyposis Syndromes》的文章,让我们一起来看看外科病理医生应该知道胃肠道息肉病综合征的哪些信息。

【前言】胃肠道息肉是外科病理医生最常见的病变之一。这些息肉绝大多数是散发性良性病变,其中一些可能发展为恶性肿瘤。流行病学参数,如年龄、生活方式和环境因素,与胃肠道息肉,特别是与大肠息肉的发病风险增加有关。遗传易感性是另一个公认的危险因素,是有息肉或胃肠道癌病史的家族亲属患息肉风险增加的原因。遗传性胃肠道息肉病综合征包括一组具有临床、病理和遗传特征均不同的病变。林奇综合征(Lynch综合征)和家族性腺瘤性息肉病是最常见的两种综合征,占所有结直肠癌的5%。错构瘤性息肉病综合征以遗传性为主,比较少见,诊断也较困难。然而,正确识别这些患者很重要,因为他们会增加得胃肠道和胃肠外癌症的风险。这些患者往往是缺乏家族史,这些综合征的诊断基本上是通过基因检测得到证实。外科病理医生可在适当的临床背景下,在鉴别具有遗传性胃肠综合征特征的胃肠道息肉方面发挥重要作用。文中就错构瘤性胃肠综合征中息肉的病理特点进行综述,目的是为病理医生根据组织学表现和临床背景提出1种错构瘤性胃肠综合征。文中描述了腺瘤性息肉病综合征的遗传性原因,总结了锯齿状息肉综合征的诊断及意义。林奇综合征(Lynch综合征)很少表现为息肉病综合征,因2016年《Am J Surg Pathol》杂志发表了一篇关于这个疾病的文章《A practical approach to the evaluation of gastrointestinal tract carcinomas for Lynch syndrome.》,所以本综述不包括这个疾病。

(一)错构瘤性息肉病综合征


(1)幼年性息肉病综合征

1966年,伦敦圣马克医院(Saint Mark hospital)报告了第一例家族性幼年性息肉病综合征病例,称为幼年性结肠息肉病(juvenile polyposis coli),与多发性腺瘤病(multiple adenomatosis)不同。幼年性息肉病综合征是一种常染色体显性遗传病,是最常见的错构瘤性息肉病综合征,估计患病率为1/16000至1/100000。幼年性息肉病综合征患者容易在大肠和胃中出现错构瘤性息肉,小肠比较少见。大多数人在20岁以前就可出现息肉;然而,诊断时则可以是中老年人(“幼年性”指的是息肉类型,而不是息肉的发病年龄或诊断年龄)。受影响的家族之间和家族内受影响的成员之间的表型可能不同,从少数息肉到>100个息肉。包括青少年息肉病变异型和遗传性出血性毛细血管扩张综合征。


幼年性息肉病综合征应与散发性幼年性息肉区别开来,后者是儿童最常见的大肠息肉,发生在2%的儿童人群中。上消化道幼年性息肉仅在幼年性息肉病综合征中出现。


临床诊断:幼年性息肉病综合征的临床诊断要点是以下中的任何发现:①5个以上大肠息肉;②上下消化道多发性息肉;③具有幼年性息肉病综合征家族史,无论多少个幼年息肉;


病理学特征:大肠的幼年息肉可以表现为有蒂或无蒂的红色息肉,通常<20毫米。结肠息肉由充满黏液和中性粒细胞的扩张隐窝(潴留囊肿)、伴有水肿和炎症细胞的扩张的固有层组成(图1)。固有层很少有平滑肌。90%的患者因息肉表面糜烂而导致出血和贫血。息肉其他并发症包括肠套叠、梗阻和自动脱落。在一篇有44例病例的文献报道,幼年性息肉主要见于右结肠。与BMPR1A突变携带者相比,SMAD4突变携带者更易出现胃表型(幼年性胃息肉病)。巨大的胃幼年性息肉也可发生在无幼年性息肉病综合征患者身上,并类似于肥大性胃病,如Menetrier病。一些SMAD4突变携带者可表现为幼年性息肉病合并遗传性出血性毛细血管扩张综合征。鼻出血和动静脉畸形史是诊断的线索。病理医生的作用对于确定幼年性息肉的诊断和在适当的临床背景中提示幼年性息肉病综合征是至关重要的。在大肠中,对于具有典型组织学特征的大息肉,幼年性息肉的诊断通常是简单的(图1)。然而,小息肉可以类似于炎症性息肉,在炎症性肠病的背景下可能与假息肉不可区分。在胃中,幼年性息肉更难诊断,它更像增生性息肉或其他错构瘤性胃息肉(Peutz-Jeghers综合征、Cowden综合征)(图2)。15%的胃息肉有不典型增生。在旺炽性胃息肉病(florid gastric polyposis)中,肥厚性胃病(menetrier病)有时被内窥镜检查所考虑。小肠息肉是罕见的,通常与胃肠道其他部位的息肉有关(图2)。

图1:幼年性息肉病综合征表现为大肠表面光滑的多发性小的红色息肉(A),组织学上,结肠幼年性息肉由扩张的隐窝(常充满黏液和中性粒细胞)组成,周围间质水肿和炎症细胞浸润(B~D)。


基因诊断:在临床诊断为幼年性息肉病综合征的患者中,高达45%的人有致病性基因突变:20%的SMAD4和20~25%的BMPR1A,2个来自TGFβ信号通路的基因。SMAD4是位于18q染色体上的一个抑癌基因,BMPR1A是位于10q染色体上的一个编码丝氨酸-苏氨酸激酶的基因。有一半的幼年性息肉病综合征患者有家族史。

图2:幼年性息肉病综合征患者胃切除标本的大体图像,遗传性出血性毛细血管扩张变异型,显示远端大炎症息肉和近端小息肉。其中一个小息肉(B)的组织学与散发性增生性胃息肉相似,胃腺扩张,固有层炎症细胞浸润。十二指肠息肉很少发生在幼年性息肉病综合征中,这可能类似于增生型胃息肉(D)患者的peutz-jeghers型息肉(C)。


癌症风险与临床管理:幼年性息肉病综合征患者增加了患恶性肿瘤的风险:患结直肠癌增加了40%的风险,患胃癌增加了20%的风险。在36例幼年性息肉病综合征相关的胃肠道恶性肿瘤的报告中,诊断的平均年龄为35.5岁;大多数癌位于远端结肠和直肠,1例位于胃,1例位于十二指肠。也有报道称患胰腺癌和小肠癌的风险也增加。上消化道内窥镜检查和结肠镜检查建议从15岁起或在初次就诊时进行。如果发现息肉,应每年复查1次,如果没有发现息肉,则应每1~3年复查1次。


~~~未完待续~~~


作者简介

慧海拾穗,主治医师。

从事儿童病理诊断,对淋巴造血、软组织和泌尿生殖系统肿瘤有着浓厚的兴趣。

座右铭:《为病寻理》就要爱病理!


医之本编辑部

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