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外科病理医生在胃肠道息肉病综合征诊断中的作用(二)

2019-11-14 09:34| 发布者: admin| 查看: 64| 评论: 0

摘要: 【摘要】胃肠道息肉是很常见的疾病,大多数是散发性病例。部分类型的息肉与罕见的遗传性息肉病综合征有关,包括幼年性息肉病综合征(Juvenile polyposis syndrome,JPS)、Peutz-Jeghers综合征和Cowden综合征。然而 ...

【摘要】胃肠道息肉是很常见的疾病,大多数是散发性病例。部分类型的息肉与罕见的遗传性息肉病综合征有关,包括幼年性息肉病综合征(Juvenile polyposis syndrome,JPS)、Peutz-Jeghers综合征和Cowden综合征。然而,胃肠道的许多散发性良性病变可以类似于这些综合征性错构瘤性息肉。外科病理学医生应该对这些遗传性息肉有着更高的警觉性,并寻找临床信息,以支持可疑的诊断。2018年,Rosty在《Adv Anat Pathol》杂志发表了题为《The Role of the Surgical Pathologist in the Diagnosis of Gastrointestinal Polyposis Syndromes》的文章,让我们一起来看看外科病理医生应该知道胃肠道息肉病综合征的哪些信息。


【前言】胃肠道息肉是外科病理医生最常见的病变之一。这些息肉绝大多数是散发性良性病变,其中一些可能发展为恶性肿瘤。流行病学参数,如年龄、生活方式和环境因素,与胃肠道息肉,特别是与大肠息肉的发病风险增加有关。遗传易感性是另一个公认的危险因素,是有息肉或胃肠道癌病史的家族亲属患息肉风险增加的原因。遗传性胃肠道息肉病综合征包括一组具有临床、病理和遗传特征均不同的病变。林奇综合征(Lynch综合征)和家族性腺瘤性息肉病是最常见的两种综合征,占所有结直肠癌的5%。错构瘤性息肉病综合征以遗传性为主,比较少见,诊断也较困难。然而,正确识别这些患者很重要,因为他们会增加得胃肠道和胃肠外癌症的风险。这些患者往往是缺乏家族史,这些综合征的诊断基本上是通过基因检测得到证实。外科病理医生可在适当的临床背景下,在鉴别具有遗传性胃肠综合征特征的胃肠道息肉方面发挥重要作用。文中就错构瘤性胃肠综合征中息肉的病理特点进行综述,目的是为病理医生根据组织学表现和临床背景提出1种错构瘤性胃肠综合征。文中描述了腺瘤性息肉病综合征的遗传性原因,总结了锯齿状息肉综合征的诊断及意义。林奇综合征(Lynch综合征)很少表现为息肉病综合征,因2016年《Am J Surg Pathol》杂志发表了一篇关于这个疾病的文章《A practical approach to the evaluation of gastrointestinal tract carcinomas for Lynch syndrome.》,所以本综述不包括这个疾病。


(一)错构瘤性息肉病综合征

(2)Peutz-Jeghers综合征

Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传疾病,其特征是胃肠道错构瘤性息肉和皮肤黏膜色素沉着。英国医生康纳(connor)于1985年首次报道,患者为一对有口腔和唇部色素沉着的双胞胎姐妹。Johannes Peutz于1921年描述了一个荷兰籍的家族性疾病,具有胃肠道息肉病、皮肤和黏膜色素沉着,为常染色体显性遗传。1949年,Jeghers将皮肤黏膜色素沉着和胃肠道息肉病定义为一个独立的临床实体,即Peutz-Jeghers综合征。估计该病发生率从1/50000到1/200000不等。表现因人而异,可以表现为孤立的皮肤黏膜色素沉着或只有息肉病,或两者均有。


临床诊断:Peutz-Jeghers综合征的诊断是在欧洲共识的基础上,根据WHO标准出现以下表现之一:①出现≥3个Peutz-Jeghers综合征型错构瘤性息肉;②有Peutz- Jeghers综合征家族史的任何数量的Peutz-Jeghers综合征型错构瘤性息肉;③特征性皮肤黏膜色素沉着伴Peutz-Jeghers综合征家族史;④任何数量的Peutz-Jeghers综合征型息肉伴皮肤黏膜色素沉着;黏膜皮肤色素沉着在儿童时期表现为口腔、眼睛和鼻孔周围、肛周、颊黏膜和手指上的蓝色或棕色斑点(blue or brown macules)。斑点在青春期和成年期逐渐消退。


病理学特征:Peutz-Jeghers息肉最常见于小肠(60%~90%),密度最高的是空肠,其次是回肠和十二指肠。20岁以下的患者中50%会有症状,常因肠套叠、肠梗阻和出血等胃肠道息肉并发症而进行手术。小肠息肉通常有蒂,呈典型的分叶状结构。它们由非退化的上皮细胞组成,成束平滑肌为树状生长模式(图3)。固有层通常正常,无炎症反应,不典型增生可发生(Dysplasia can occur)。Peutz-Jeghers息肉也可见于大肠(50%~64%)和胃(15%~30%)。Peutz-Jeghers综合征患者发生胃肠道腺瘤风险会增加,胆囊、支气管、膀胱、鼻腔和输尿管也可出现息肉。病理医生职责是诊断Peutz-Jeghers息肉,如果临床有相关表现,提高Peutz-Jeghers综合征可能的警惕性。在小肠,对于典型的Peutz-Jeghers息肉通常是直接诊断的。在大肠中,Peutz-Jeghers型息肉类似于黏膜脱垂性息肉。应根据年龄、息肉位置、息肉数量和其他病理学特征进行诊断和鉴别诊断(图3)。结蛋白阳性的平滑肌纤维围绕小叶有助于结肠Peutz-Jeghers息肉的诊断。胃Peutz-Jeghers息肉通常与幼年性息肉或增生性息肉难以区分。在没有已知临床背景的情况下,病理医生应该谨慎地认为胃息肉是由Peutz-Jeghers综合征引起的。

FIGURE 3. Jejunal polyp from a Peutz-Jeghers syndrome patient with lobulated gross appearance (A) and typical arborizing smooth muscle bundles on histology (B). Misplaced benign glands (pseudoinvasion) can be seen in the submucosa (C, arrows). In the stomach, Peutz-Jeghers polyps are indistinguishable from sporadic hyperplastic gastric polyps or gastric polyps occurring in other hamartomatous syndromes (D). Dysplasia can rarely be encountered in gastric polyps (E). Peutz-Jeghers–type colonic polyps are often lobulated with nondysplastic distorted crypts and resemble mucosal prolapse polyps (F).


图3:一例Peutz-Jeghers综合征患者的空肠息肉,大体形态表现为分叶状(A);组织学表现为典型的树状平滑肌束(B);黏膜下层可见错位的良性腺体(假侵犯)(C,箭头);胃Peutz-Jeghers息肉与其他错构瘤综合征中的散发性增生性胃息肉或胃息肉无明显区别(D);胃息肉很少发生不典型增生(E);Peutz-Jeghers型结肠息肉常有分叶状的非变形扭曲隐窝,类似黏膜脱垂性息肉(F)。


基因诊断:在临床诊断为Peutz-Jeghers综合征的患者中,高达96%的人发现了致病性的STK11胚系突变。STK11基因也被称为LKB1,位于染色体19p上,编码一种影响细胞周期代谢和细胞极性调节的丝氨酸-苏氨酸激酶。


癌症风险与临床管理:Peutz-Jeghers综合征患者患多种恶性肿瘤的风险增加。累积癌症风险估计为76%~93%,首次癌症诊断的中位年龄为45岁。乳腺癌、结直肠癌、胃癌、小肠癌、胰腺癌、肺癌和肺癌的风险分别为45%~50%、39%、29%、13%、11%~36%和15%~17%。结直肠癌诊断的年龄范围为27~71岁。得其他肿瘤(如子宫颈腺瘤恶变)的风险较小。已经建立了Peutz-Jeghers综合征患者监测和管理临床指南:上消化道内窥镜检查和结肠镜检查应每2~3年进行一次,从青少年后期开始。小肠检查应该从8~10岁开始,每2~3年重复一次。其他筛查程序包括临床检查和特殊检查,以筛查乳腺、女性生殖道、睾丸和胰腺病变。


~~~未完待续~~~


作者简介

慧海拾穗,主治医师。

从事儿童病理诊断,对淋巴造血、软组织和泌尿生殖系统肿瘤有着浓厚的兴趣。

座右铭:《为病寻理》就要爱病理!


医之本编辑部

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