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肿瘤“模仿秀”-Mimic系列丛书笔记-012

2019-12-26 08:19| 发布者: admin| 查看: 203| 评论: 0

摘要: 肾源性腺瘤鉴别诊断肾源性腺瘤可误诊为伴腺样分化的尿路上皮癌、普通型腺癌、印戒细胞腺癌。病变中小管状结构杂乱分布、或显著单细胞样生长,更是增加了和癌鉴别的难度,尤其小管结构与平滑肌混杂在一起、且出现在黏 ...

肾源性腺瘤鉴别诊断

肾源性腺瘤可误诊为伴腺样分化的尿路上皮癌、普通型腺癌、印戒细胞腺癌。病变中小管状结构杂乱分布、或显著单细胞样生长,更是增加了和癌鉴别的难度,尤其小管结构与平滑肌混杂在一起、且出现在黏膜固有层内时。靴钉状细胞可能会想到罕见的透明细胞癌,并且后者与肾源性腺瘤一样,也可出现管状、囊性结构及乳头状结构。胞质透明的细胞呈实性生长,更会加剧这一问题。

图1. 透明细胞腺癌,呈管状-囊性表现。


肾源性腺瘤与透明细胞癌的部分临床及病理鉴别点详见下表。部分病例中,鉴别可能的确困难,尤其小活检标本;免疫组化有助于二者的区分。P53强阳性支持透明细胞腺癌;增殖指数高支持透明细胞腺癌(10-80%,平均23-50%)。肾源性腺瘤中p53阳性比例仅为0-4%,而增殖指数平均2-6%(范围为0-7%)。PAX2、PAX8也是极好的肾源性腺瘤标记物,但它们也可表达于尿道的透明细胞腺癌。内含黏液的小管、衬覆细胞为单层且细胞核受压,这种情况下可类似印戒细胞癌中的印戒细胞,至少文献中是有肾源性腺瘤误诊为印戒细胞腺癌的报道。


表1. 膀胱肾源性腺瘤与透明细胞癌鉴别要点

 

图2. (左)伴印戒细胞特征的肾源性腺瘤;(右)膀胱的印戒细胞腺癌。


肾源性腺瘤也可类似乳头状、浸润性尿路上皮癌。肾源性腺瘤表面的乳头状生长可误判为低级别乳头状尿路上皮肿瘤。不过,尿路上皮乳头状肿瘤表面上皮为多层尿路上皮,而肾源性腺瘤乳头状结构中为单层、立方状至柱状上皮。部分低级别浸润性尿路上皮癌也可类似肾源性腺瘤,呈相对温和管状结构的巢状亚型、或肿瘤呈实性巢状时尤其容易出现这一问题。

 

图3. 低级别乳头状尿路上皮癌。


图4. (左)乳头状肾源性腺瘤,被覆细胞为单层;(右)肾源性腺瘤,被覆细胞为单层。


有助于鉴别其他肿瘤性小管以及肾源性腺瘤中小管的特征是:前者常在周围有一层或多层尿路上皮,而肾源性腺瘤中为单层立方状至柱状细胞形成的小管、周围无尿路上皮。部分肾源性腺瘤中,小管周围可见显著基底膜,而尿路上皮癌的小管周围则并无这一现象。此外,肾源性腺瘤中的小管不会出现在固有肌层,而巢状亚型尿路上皮癌中的小管状亚型则可出现这一现象。最后,癌中一般至少会有局灶的细胞学异型性(尽管可能较轻微),且并无肾源性腺瘤中的其他表现。不过,部分肾源性腺瘤中可出现显著核仁。对于疑难病例,加做免疫组化PAX2、PAX8(肾源性腺瘤中为阳性)和p63(尿路上皮癌中为阳性)可能有一定帮助。

 

图5. (左)呈管状结构的巢状亚型尿路上皮癌;(右)管状结构的巢状亚型尿路上皮癌,本例示病变位于固有肌层。


前列腺癌累及膀胱时,可与肾源性腺瘤混淆,因为二者均可呈小管状生长。萎缩型前列腺癌的时候,由于胞质减少,可非常类似肾源性腺瘤中的扁平上皮。这种情况下,衬覆扁平上皮的小管中出现靴钉样细胞、伴或不伴周边透明样物,均倾向于肾源性腺瘤。与前列腺癌一样,肾源性腺瘤中的小管管腔内也可含有蓝染黏液,细胞也可有显著核仁。部分肾源性腺瘤免疫组化也可类似前列腺癌,比如表达AMACR、PSA、PSAP,而部分病例又不表达高分子量CK及p63,因此甚至免疫组化也可误判。这种情况下的鉴别时,免疫组化指标PAX2、PAX8、S100A1帮助较大,因为这些指标对于肾源性腺瘤和前列腺癌的鉴别来说相对特异、敏感。


 图6. (左)肾源性腺瘤,本例中可见显著核仁;(右)前列腺癌,累及膀胱,也可见显著核仁。这种萎缩的情况下,瘤细胞胞质减少,可极似肾源性腺瘤小管中的扁平上皮。


图7. (左)肾源性腺瘤,其中的小管有类似浸润的表现;(右)前列腺癌,腺体无序、杂乱排列。


图8. 肾源性腺瘤,管腔内可见蓝染黏液。


图9. 呈小结节状表现的肾源性腺瘤。

 

图10. 图9中病例免疫组化,(左)PAX2阳性,(右)AMACR阳性。这在与前列腺癌鉴别诊断时可能是一个陷阱。


肾源性腺瘤为良性肿瘤,但约1/3病变会持续或复发。目前尚无扎实证据提示肾源性腺瘤为膀胱透明细胞癌的前驱病变。透明细胞癌更常见于尿道及女性,而肾源性腺瘤更常见于膀胱、男性。


未完待续


参考文献

Peter A. Humphrey, J. Carlos Manivel, Robert H. Young. Neoplastic Mimics in Genitourinary Pathology[M]. New York: Demos Medical Publishing LLC. 2014.


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