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病理医师杀手锏—加取材

2018-10-8 14:48| 发布者: 医之本| 查看: 94| 评论: 0

摘要: 病理医师杀手锏—加取材

胆囊癌并不常见,但一旦确诊其5年生存率不足5%。该病临床表现并无特异性,相关症状可类似胆囊炎、胆囊结石甚至其他上消化道疾病,因此约2/3的病例为其他原因胆囊切除术后偶见。有研究表明,胆囊癌是发生于异型增生的基础上,40-60%的胆囊癌患者可见伴有这类病变,因此曾有专家共识指出对于首次取材伴有异型增生的胆囊病变,应对整个胆囊进行全面取材后进一步评估。异型增生可分为低级别、高级别两类,这两类病变是否均应加取材、甚至全部取材?华盛顿大学医学院病理系Bosch等人对该问题进行了研究。


研究内容


选择该单位2001-2016年期间胆囊切除及相关会诊病例,共计7177例供分析研究。其中胆囊癌89例(1.2%),高级别异型增生34例(0.5%),低级别异型增生60例(0.8%)。


研究结果


对患者临床信息进行分析,结果表明胆囊癌患者相比高级别异型增生及低级别异型增生患者的年龄要更大(p值分别为0.02、<0.001),胆囊癌患者的体重指数显著低于低级别异型增生患者(p=0.03)。不过,年龄较大者体重指数也相对较低。


胆囊癌组女性患者稍多,但差异并无统计学意义(p=0.14)。胆囊癌患者术前影像学检查出占位性病变的敏感性较低,仅为0.52;胆囊壁>4mm对于检出胆囊癌来说,可靠性甚至低于影像学,且这些结果对于肿瘤性病变来说并无特异性。


胆囊癌病例中,大体表现为占位性病变或胆囊壁增厚的比例分别为56%、61%;不过占位性病变对于胆囊癌并无特异性,19%的高级别异型增生病例、7%的低级别异型增生病例中均可见肿物。


三组病例中均可见急性胆囊炎,比例12%至25%不等,各组间差异无统计学意义。大部分(71%)胆囊癌病例为偶见,胆囊癌病例中51%伴高级别异型增生。


为评估上皮出现异型增生时加取材的意义,作者对其单位15年内的所有相关病例进行了复习,其中59%的高级别异型增生病例、55%的低级别异型增生病例进行了加取材。最初诊断为高级别异型增生的病例中,加取材的20例中有2例(10%)检出了浸润性癌;最初诊断为低级别异型增生的病例中,加取材的28例中无一检出浸润性癌(0%)。


2例检出浸润性癌的病例,加取材数量分别为7个、8个组织块;另外加取材未检出浸润性癌的高级别异型增生病例,加取材数量为5至12个组织块,中位数为7个组织块。加取材检出浸润性癌的病例中,1例大体表现为胆囊壁弥漫性增厚、伴坏死,无占位性病变,与术前影像学检查结果一致。首次取材中仅一张切片表现为表面上皮异型增生,因此对剩余标本全部取材,组织学证实为浸润性癌,详见图1。病理分期pT2NxMx,切缘未受累;术后影像学未见转移性病变证据。


图1. 首次取材,仅一张切片中可见表面上皮高级别异型增生(A);对剩余标本全部取材,组织学证实为浸润性癌(B)。


小结


由本文研究结果可知,大部分(71%)胆囊癌病例仅为镜下偶见而得以诊断;而按照目前的相关共识意见,组织学伴异型增生的胆囊病例需加取材或全部取材,这又会带来人力、物力及时间成本的问题,或者实际工作中是否有可操作性的问题。正如本研究所示,作者所在单位15年内的所有相关病例中,59%的高级别异型增生病例、55%的低级别异型增生病例进行了加取材。


本研究结果表明,首诊为低级别异型增生的病例加取材后并未发现胆囊癌,仅高级别异型增生病例中发现了胆囊癌。临床随访,不论是高级别异型增生、还是低级别异型增生,均未发现进展为胆囊癌的情况出现。


综上所述,作者根据自己的研究及文献研究结果提出,胆囊应结合大体及影像学有针对性的进行取材,首诊发现有异型增生的病例,高级别异型增生应加取材,而低级别异型增生加取材的临床意义并不大。当然,这一结果还需更大规模病例、更长时间随访来进一步证实。



参考文献


Bosch DE,Yeh MM,Schmidt RA,et al.Gallbladder carcinoma and epithelial dysplasia: Appropriate sampling for histopathology[J].Annals of diagnostic pathology,2018,37:7-11.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2018.08.003



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