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毒之殇——当宝宝遇上梅毒

2018-11-26 09:10| 发布者: admin| 查看: 45| 评论: 0

摘要: 案例分享病史:患儿,男,20小时,“以梅毒母亲新生儿、产后20小时”为代主诉入院。妊娠41+3周,单胎,顺产,出生体重3600g,新法接生,生后即哭,哭声响亮,皮肤无胎粪污染,四肢姿势正常,Apgar评分不详。入院查体 ...

案例分享

病史:患儿,男,20小时,“以梅毒母亲新生儿、产后20小时”为代主诉入院。妊娠41+3周,单胎,顺产,出生体重3600g,新法接生,生后即哭,哭声响亮,皮肤无胎粪污染,四肢姿势正常, Apgar评分不详。

入院查体:入院后患儿体温不稳定,最高37.8℃,无咳嗽,无面青,无抽搐,口服奶顺利,排大便2次,小便8次。查体:T:36.6℃,精神、反应可,全身皮肤无黄染,皮肤无苍白,无皮疹及出血点,四肢末梢暖,足底毛细血管充盈时间3秒;全身淋巴结未触及。浅表淋巴结未触及。前囟平软,毛发黑,双眼无分泌物,结膜无充血,双瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,无鼻扇,口唇无发绀,呼吸50次/分,未闻及湿啰音,心率160次/分,律齐,心音稍钝,心前区闻及SMⅡ/6级杂音。觅食、吸吮、反射握持反射均正常。


小贴士:

 Apgar评分刚好对应新生宝宝检查项目的英文首字母,包括:肌张力(Activity)、脉搏(Pulse)、皱眉动作即对刺激的反应(Grimace)、外貌(肤色)(Appearance)、呼吸(Respiration)。以这五项体征为依据,满10分者为正常新生儿,评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息,评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7- 10分之间,医生会根据孩子的评分予以相应的处理。轻度窒息的新生儿一般经清理呼吸道、吸氧等措施后会很快好转,预后良好。


辅助检查:无


实验室检查:WBC 17.43×109/L,Hb167g/L,RBC 4.72×1012/L,N 77.9%,L 17.2%,PLT 217×109/L,CRP 12mg/L ,中性粒细胞比值、CRP 偏高,余正常。凝血四项示:PT 20.2秒,APTT 58秒,TT 17.6秒,FIB 2.3 g/L,提示凝血功能轻度异常。TB 76.1 umol/L, TBA 5.9 umol/L,LDH 814 umol/L,HBDH 560umol/L ,CK 585 U/L,CKMB 40 U/L,肌红蛋白74.17 ng/mL 。

考虑患儿母亲孕期患梅毒,患儿顺产,垂直传播风险大,初步拟诊断:先天性梅毒待排,应进一步结合梅毒抗体协助诊断。



随后的梅毒螺旋体抗体检测(凝集法)及胶体金两种实验方法印证了患儿机体内梅毒抗体的存在(见上图箭头所示)。


2017年全年,本实验室共检出梅毒9例,2018年截至目前,已检出19例(千分之二),无一例外全部为胎传梅毒,略低于乙肝、丙肝的检出,位居传染病第三位。


先天梅毒

梅毒这一性传播疾病,50年前在中国几乎被消灭,现在又成为中国最大城市上海最常见的传染病。在盘尼西林时代,没有任何其他国家的梅毒传播如此急剧。2008年,中国平均每小时出生1名以上婴儿患有先天性梅毒,共计9480例;在过去5年中,这一比例增加了12倍(见图表)。一半以上的梅毒孕妇自然流产或死胎;患有先天性梅毒的婴儿可能有严重的、不可逆转的后遗症,婴儿死亡率超过50%。

源引自《Syphilis and Social Upheaval in China》(NEngl J Med 2010; 362:1658-1661)


临床表现

梅毒的病原体是梅毒螺旋体,只感染人类,因而人是梅毒的唯一传染源。


根据传播来源,梅毒可分为先天梅毒和后天性梅毒。患有梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿也可以在生产过程中通过产道传染给新生儿。后天梅毒主要通过性接触传播。根据临床表现,梅毒可分为早期梅毒(一期、二期梅毒)、晚期梅毒(三期梅毒)和潜伏梅毒(只有血清学异常,没有临床症状和体征)。



诊断:胎传梅毒  (先天梅毒) 


流行病学史:生母为梅毒患者


临床表现:早期胎传梅毒:2岁以内发病,类似于获得性二期梅毒。发育不良;皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣;口周及肛周形成皲裂,愈后遗留放射状瘢痕;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。晚期胎传梅毒:2岁以后发病,类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害 (间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节等)或标志性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等)。隐性胎传梅毒:即胎传梅毒未经治疗,无临床症状,梅毒血清学试验阳性,脑脊液检查正常,年龄<2岁者为早期隐性胎传梅毒,>2岁者为晚期隐性胎传梅毒。 


实验室检查:暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或组织标本中可查到梅毒螺旋体,或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。


梅毒血清学试验:出生时非梅毒螺旋体血清学试验阳性,滴度大于或等于母亲分娩前滴度的4倍,且梅毒螺旋体血清学试验阳性; 


梅毒螺旋体IgM抗体检测:阳性; 


出生时不能诊断胎传梅毒的儿童,任何一次随访过程中非梅毒螺旋体血清学试验由阴转阳,或滴度上升,且梅毒螺旋体血清学试验阳性; 


在18月龄前不能诊断胎传梅毒的儿童,18月龄后梅毒螺旋体血清学试验仍阳性。 


诊断原则:应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析,作出诊断。

(源引自中华人民共和国卫生行业标准 WS 273—2018梅毒诊断)


推荐治疗方案:青霉素治疗


预防: 可通过有效的产前筛查并对感染孕妇规范治疗得以消除。


目前,鉴于国内在预防梅毒方面的经费投入、健康教育、预防知识普及力度不足, 重点人群对该病的前期认识不够, 治疗欠规范, 误诊及误治时有发生, 造成该病感染率的逐年递增。其中,妊娠早期的梅毒筛查以及规范的干预治疗手段仍是阻断母婴梅毒传播的最重要一环,此外还需要通过更多的实验室检测数据收集及分析来揭示干预时机、血清滴度水平预测妊娠胎传梅毒的风险,以期减少该病的发生、传播。




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