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临床病理多维循证诊断模式的探索与实践

2018-12-21 16:39| 发布者: admin| 查看: 167| 评论: 0

摘要: 本文为一篇深度思考的专业性较强文章,阅读用时约10-15分钟,您可以先收藏后集中精力阅读。 在日常病理诊断实践中,最令我们病理医生头痛的是疑难病理诊断。罕见疾病名称问题,肿瘤良恶性问题是病理医生最常遇到 ...

本文为一篇深度思考的专业性较强文章,阅读用时约10-15分钟,您可以先收藏后集中精力阅读。


        在日常病理诊断实践中,最令我们病理医生头痛的是疑难病理诊断。罕见疾病名称问题,肿瘤良恶性问题是病理医生最常遇到的“奥数难题”。每每遇到这类问题,下级医生会把难题交给上级医生,如果你自己就是上级医生,面对这类无解的难题,最通常的做法是找专家会诊。为了增长点见识,我们常常带上切片向知名专家求教,可谓不耻上问。有时怕丢面子,就让病人家属带上切片去会诊。我想大家多是这样做的,很多年的工作实践中我自己也不例外,那时骑自行车去北医大病理系向上学时的老师求教是常有的事。


        随着工作感悟的积累,我渐渐体会到不是每个人都有机会用年龄的增长完成丰富临床经验的积累,不是所有的经验积累都可转化为解决实际问题的真知灼见。当我一次次看到疑难病理读片会上专家看似权威的诊断被免疫组化结果彻底否定时,我开始反思经验的局限:再大的专家单纯依靠经验和陈旧的手段也不能做出最准确的病理诊断;无名小卒手握疾病的多重证据,外加扎实的理论功底同样能够化解所谓的疑难问题。于是想到病理的多维循证诊断,探索建立这样的诊断模式对于很多相对年轻的病理团队意义尤为重要。

多维循证诊断的内涵

        大家都很熟悉常规病理诊断,一张HE染色切片,放到显微镜下扫一眼,很自信的发出报告:这是xx癌,分化如何,有无神经血管侵犯,有无淋巴结转移。在肿瘤诊断上这样的自信,是其他临床医生无法达到的,并不是我们有多么高明,而是多数肿瘤在微观下有非常鲜明的结构特点。也许大家会说,如果所有的病理诊断都这样简单,就没有必要思考多维循证诊断,实际情况并不尽然。首先,对于一个看似简单的临床病例,传统病理诊断已经不能满足临床对治疗和预后信息新的需求,随着肿瘤个体化治疗和靶向治疗的开展,肿瘤相关基因表达及突变信息成为病理报告的重要组成部分,要实现这一点,需要在常规石蜡制片平台的基础上建立以免疫组化、原位杂交、基因扩增、基因测序为主要内容的分子病理诊断平台,以实现在组织、细胞、蛋白质、基因等不同水平上的疾病诊断,我将这种立体化的病理诊断模式称为多维循证式诊断模式。


        从形式上看,这好像是传统组织病理与分子病理的简单堆砌,国内很多大医院病理科都开展了分子病理诊断工作,这和多维循证诊断理念有何联系和区别?要回答这个问题,先让我们来看一个有趣的现象:免疫组化病理诊断是病理科一项比较普及的技术 ,但我们还是常常接到临床医生的质问电话:“免疫组化我们没有开申请单,你们为何硬要作?病理报告中一大堆大写的英文符号我们根本看不懂”!我们的回答是:“这是病理诊断的需要,大部分的免疫组化指标是用于指导病理医生诊断的,我们必须要看懂,你若有兴趣学习,我们可以提供帮助”。这个事例是想告诉大家,常规病理和免疫组化在病理诊断思维中是一个不可分割的整体,临床医生送检病理标本并发出诊断申请,如何高质量的完成这个诊断,病理医生是决策的主体,他有权利根据诊断的实际情况选择必要的诊断手段,在分子病理快速发展的今天,基因诊断也是关键时刻病理医生可以自主决策的重要手段。据我所知,多数医院在分子诊断的开展上处于尴尬局面。一是没有临床医生开单病理科不能应用基因诊断,更有甚者,临床医生索要开单回扣,将现代病理的重要诊断手段作为捞钱的工具,令人不齿。有些病理科虽然独立开展此项工作,但将其与组织病理和免疫组化并列起来,忽视了各诊断手段在病理诊断中的内在联系。


        从组织细胞病理到电镜、免疫组化、FISH、PCR、基因序列测定等技术手段的联合应用构成了现代病理的多维循证诊断路径,这是一条由组织结构到微观分子探索之旅,代表了现代病理的主流发展方向,全部工作在病理科完成,具有很高的专业性,需要基本的软硬件支撑平台。我所理解的多维循证理念并不完全局限于此,其中建立在临床多学科互动基础上的病理诊断,也是多维循证诊断的重要内涵。在我们病理诊断工作中,相关临床科室的疾病信息对很多疑难病理的明确诊断是决定性的,因此在病理科建立先进的PACS系统及His临床病例浏览系统是非常必要的,以临床病理讨论会的形式加强临床病理学术互动也是重要的循证手段。所以我所理解的多维循证式病理诊断,是各种层面诊断手段为了诊断工作的需要而形成的一个统一的整体,他们就像破案的证据,被病理医生这个法官从各方召来,唯一目的是支撑这个公正的判决-病理诊断。我们倡导的多维循证式病理诊断,包含各个层面多种诊断手段,但其核心理念是追求病理报告内容间的内在逻辑关联和统一。


         我们用较多的文字来表述了病理多维循证的理念,下面我们用科室建设和诊断实践来进一步阐述这一工作理念微观层面上多维循证的技术支撑是完善的病理诊断平台,这里从组织病理、细胞病理、免疫组化、分子病理四个层面向大家展示现代病理平台建设的一些思考。


多维循证诊断平台建设

01

常规病理组织平台是我们的工作基础

        常规病理组织平台是我们开展病理工作的基础,脱水机、包埋机、切片机和染色机都很重要,这中间我以为组织脱水机是最重要的核心设备。只有前期把病理组织处理好,才能有一张高质量的切片支撑诊断,才能保障免疫组化及分子病理工作的顺利开展,因此,高质量的组织脱水机是科室建设应优先解决的问题。当然,组织标本的充分固定和取材医生的正确操作也很重要,这是病理医生的内功,这里不再赘述。

02

细胞病理平台是病理工作的重要内容

         细胞病理诊断是病理工作的重要内容,很多同志有丰富的经验。现在液基细胞制片技术已基本普及,但国内制片设备质量良莠不齐,切片质量各异,但如果细胞数量符合要求,诊断结果是有保障的。我的体会是细胞病理的诊断同样具有很大的挑战性,有时比组织切片还难于确诊,我们在工作中不能将AS-CUS及“见到可疑肿瘤细胞”泛滥使用,要实现这一点,多维循证诊断路径给我们极大帮助。例如,妇科TCT诊断中AS-CUS结合HPV基因分型,可进一步明确是低度病变还是炎性反应性增生。非妇科胸水细胞石蜡包埋结合免疫组化,可以明确鳞癌、腺癌及小细胞癌。在细胞病理领域出现的“DNA倍体图像分析技术”及“循环肿瘤细胞检测技术”值得我们关注,前者为我们提供了较客观的细胞核形态学数据,后者为不能获得活检组织的肿瘤患者提供了病理确诊的可能,也为肿瘤预后及复发提供了客观依据。

03

免疫组化技术平台是病理工作的重要支撑

         现在多数病理科已开展了免疫组化诊断工作,很多大型三甲医院此项工作实现了完全自动化。免疫组化的室间质控工作也在逐步推广,部分常用免疫组化试剂获得了国家SFDA认证。同时组织处理、试剂质量和操作技能对免疫组化制片质量的决定作用得到广泛认同。这里谈几点对免疫组化工作的个人看法和体会,供大家参考。


         首先如何看待组织形态和免疫组化的关系,很多专家反复强调:“当免疫组化结果和HE诊断不一致时,要服从HE诊断”。这句话从原则上讲没有错,因为组织形态是病理学的基础。但在实际操作层面有很大的问题,因为我们常常因为HE不能做出正确的诊断才加做免疫组化辅助诊断,当免疫组化结果不能支持形态学诊断时,正确的做法是对免疫组化的结果进行科学的分析,必要时寻求其它层面的诊断证据(多维循证),而不是简单的回到组织切片,依靠权威和经验给出武断的结论。


         要做到科学的分析免疫组化结果,仅仅懂得阳性信号的判断是远远不够的,最重要的是熟悉各抗体的组织分布和功能。比如对CD34的掌握,不仅仅要知道它是血管内皮标记物,而是要知道CD34蛋白在人体细胞中有哪些作用和功能,不同组织CD34表达的意义是什么,懂得这一点,在确保抗体质量并排除抗体非特异着色的前提下,每一个陌生的抗体表达现象都暴露了我们的粗浅和无知,而不是抱怨抗体表达为何不如我所愿。这是免疫组化工作中一个很大的误区。


        免疫组化检测为我们在组织水平研究细胞的蛋白表达特征提供了极佳的视角。蛋白质是生命活动的主要物质基础,从这个意义上讲,免疫组化对病理诊断的意义绝不仅限于判断组织来源,可以说细胞增殖、分化、浸润、转移的所有生命信息都能够在此得到体现,因此我主张对肿瘤组织从多个方面进行免疫组化诊断,有些抗体是常用的,有些关键抗体需要从科研的途径得到,但只要对诊断和治疗有益就应当积极尝试,这也体现了多维循证的思想。或许部分同志会担心病理检查费用因此而提高,当我们环顾患者因病理误诊和不能确诊而在其它层面大量消耗财力并错失治疗良机时,所有病理层面的工作都是最有价值的。

04

分子病理诊断平台是现代病理的发展方向

        分子病理成为病理诊断工作的重要组成部分已是不争的事实。其中病原体基因诊断及肿瘤相关基因突变及表达检测是日常工作中应用较多的分子病理项目。利用自主建立的分子病理平台,我们先后开展了HPV基因分型检测,HP基因分型及耐药性检测, K-ras、b-raf、EGFR基因突变检测,HER2、ERCC1基因表达检测等分子病理工作,为肿瘤病理诊断的多维循证提供了新的技术支撑。开展分子病理诊断,技术平台是关键,很多院外生物技术公司看到了其良好的市场前景,纷纷建立第三方实验室,通过外包服务形式和医院寻求合作。本人对此持保留态度。


         分子病理作为现代病理的前沿技术,是分子生物学在现代医学发展中引领作用的具体表现,我们应该很好的把握这个大势并力争有所作为。由于条件所限,开展分子病理工作存在很多困难,但我们可根据自身实际由点及面分步发展。火箭军总院病理科的分子病理工作也是从HPV基因分型、FISH到荧光定量PCR逐步发展起来的。加强分子生物学基础理论学习是我们诊断医生和技师共同的任务,大胆探索和实践。目前分子病理的主要应用领域是指导肿瘤靶向治疗和个性化治疗,但这并不能代表分子病理的全部,作为肿瘤基础研究最重要的手段,分子病理在肿瘤诊断及预后方面的作用在逐渐显现,如高通量测序对全身肿瘤易感基因的突变检测对肿瘤的发生具有可靠的预警作用,肿瘤融合基因对特殊类型肉瘤的确诊作用就是很好的证明。


         相对于在组织水平开展的HE染色、特殊染色及免疫组化病理诊断,分子病理诊断通过病变组织蛋白质、DNA、RNA的提取,在液体状态下完成检测反应,所需平台(基因扩增仪、序列测定仪等)并非病理科独有,部分医院存在不同科室间分子诊断项目的恶性竞争,病理科应充分利用组织资源优势,以病理诊断中的多维循证理念指导工作实践,就能够突出自身技术优势,变被动为主动。


         前面介绍了病理多维循证诊断的内涵,病理科应具备的主要硬件支撑,这里再用几个具体的临床病例,向大家展示多维循证理念的具体应用。


多维循证诊断理念的应用实践

例1 :患者, 女, 74岁 。 2年前无意间发现脐部包块,质软,无触痛,约核桃大,近几年增至鸡蛋大,质软,不伴腹痛腹胀、恶心呕吐,一周前包块触之较硬,偶有疼痛。CT:脐周类圆形等密度影,边缘清。

        术后送检带皮肤组织,皮肤面积13x5x5cm,皮下组织内可见一灰白灰红色椭圆形结节,大小8x6x5cm,表面无明显包膜,切面灰白灰红,质细腻,似鱼肉状,与周围组织分界清楚。


        显微镜下,肿瘤细胞呈梭型,编织样排列,散在细胞核异型的瘤巨细胞,核分裂象≥5/10HPF,间质明显粘液样变性,血管较丰富。免疫组化:CD34(+)、Vim(+)、Bcl-2(+)、 Ki67(20%),CD117 、DOG1、CD31、FVIII因子、Desmin 、SMA 、S-100 、NSE、Syn 均为阴性,最初病理诊断为“脐部恶性孤立性纤维性肿瘤 ”。


        主要诊断依据:肿物近年生长较快,质地由软变硬,边界较清。肿瘤细胞梭形,异型显著,核分裂象易见(核分裂象≥5/10HPF),粘液样间质,免疫组化CD34(+)、Bcl-2(+)、CD117(-)、Ki67(30%)。


       6个月后患者主因腹腔内巨大肿物及肠管巨大肿物又来我院就诊,术后送检腹腔灰白灰红色不整形软组织一堆,总体积30x25x15cm,切面灰白灰红色,切面呈鱼肉状;送检肠管长19cm,直径2.5-3cm,距一侧切缘8cm处浆膜面见一隆起性肿物,大小为3x2x2cm,切面灰白质软,呈鱼肉状。


        肿瘤组织形态及免疫组化特征与前次标本一致。经仔细查阅病历及询问家属,确认患者曾于2009年诊断为子宫内膜间质肉瘤,并行子宫次全切除术。对两次病变组织加作免疫组化CD10、ER、PR,其中CD10、ER为阳性,借阅子宫切除标本病理切片,确认为高级别子宫内膜间质肉瘤。故二次手术病理诊断修正为“高级别子宫内膜间质肉瘤,局部坏死伴粘液变性结合临床、形态及免疫组化,考虑为子宫内膜间质肉瘤腹腔、腹壁及肠壁转移”。


        诊断体会:在疑难病理诊断中,HE及免疫组化是最主要的诊断手段,但我们很难将所有形态相似的鉴别诊断全部纳入免疫组化工作的视野。本例最初以腹壁皮下梭型细胞恶性肿瘤展开鉴别诊断,在CD34阳性梭型细胞肿瘤中,皮肤隆突性纤维肉瘤及孤立性纤维性肿瘤最为常见。结合其它免疫组化结果考虑为恶性孤立性纤维性肿瘤。在第二次手术病史追寻中,得知患者曾患子宫内膜间质肉瘤,经CD10免疫组化证实腹壁、腹腔及肠壁肿物皆为转移瘤。若在第一次诊断时就及时掌握病史,无需大量免疫组化工作也能正确诊断。该病例说明,充分的临床病理互动是最经济高效的多维循证诊断。

 

例2:男,84岁,主因咳嗽咳痰伴胸憋20天入院,查体见右下肺占位,考虑肿瘤性病变,前纵隔团块影,纵隔淋巴结肿大,心包积液,左右侧胸腔积液,行穿刺引流血性心包积液约2000毫升,送病理。

         2年前发现心包积液及纵隔肿物,某医院专家会诊考虑“胸腺瘤”,未行手术治疗及放化疗。送检心包积液经液基细胞制片,常规HE染色,镜下见大量恶性肿瘤细胞及红细胞。肿瘤细胞核大深染,染色质细腻,核仁不明显,核浆比明显增高,核分裂相多见。离心收集肿瘤细胞,常规石蜡包埋,行免疫组化肿瘤分型诊断。免疫组化结果:Syn(+)、CD56(+)、NSE(+),CK、CK7、CK8/18、 CK19、CK20、vimentin、TTF1、CR、 MC 、LCA、CgA均阴性。病理诊断:心包积液内可见恶性肿瘤细胞,结合临床及免疫组化,考虑为转移性小细胞神经内分泌癌。


        诊断体会:通常情况下,细胞学诊断只能通过显微镜下细胞形态明确是否发现恶性肿瘤细胞,进一步分型诊断比较主观,通过石蜡制片并结合其它检测手段,可以完成细胞学多维循证诊断,为指导临床治疗提供重要信息。本例通过HE染色及免疫组化工作,明确为小细胞神经内分泌癌心包转移,对临床治疗极为关键。在此基础上还可以进行肿瘤相关基因检测,为不能取得肿瘤组织的晚期患者提供了全方位的病理诊断信息。  

  

例3 :女性, 28岁,咳嗽咳痰伴胸闷一年,加重一个月入院。 8年前曾行腹股沟肿物切除术,未作病理。 4年前行肺部肿物切除术,术后当地病理考虑为肺癌,外院会诊考虑梭型细胞肿瘤,恶性间皮瘤可能性大。现我院CT提示:右下肺近胸壁处软组织肿物;左肺支气管内结节状软组织肿物、左肺下叶不张伴感染。

       大体所见:(左)肺组织一块,大小13×10×6cm,切面见一大小为6×6×5cm结节,切面灰红灰白色,质软,包膜不明显,周围肺组织灰红灰黄灰白色,实性变,富粘液,支气管根部检及淋巴结4枚。


        镜下肿瘤细胞呈短梭型,异型性明显,病理性核分裂像可见,瘤细胞片巢样排列,部分区域可见腺泡样及乳头样结构。肿瘤细胞核呈空泡状,核仁可见。瘤细胞巢间血管较丰富,局部可见结缔组织增生及玻璃样变。组织形态不除外:1、恶性间皮瘤; 2、滑膜肉瘤 ;3、恶性间质瘤 ;4、血管肉瘤 ;5、平滑肌肉瘤; 6、MPNST;7、子宫内膜间质肉瘤; 8、肉瘤样癌。免疫组化:CK(灶+)、 CK19(灶+)、Vimentin (+++)、Cr(灶+)、Calponin(+)、CD99(+)、 CD56(+++)、Dog-1(+)、Bcl-2(+)、P53(+)、Ki-67(+<25%);CD34、VIII因子、S-100、 HMB-45 、SMA、 Desmin、 CD117、 CgA 、Syn、 NSE、 MC均为阴性。


         初步诊断:1、恶性间皮瘤 ;2、滑膜肉瘤;3、恶性间质瘤。


       电镜检查:肿瘤细胞呈片状排列,细胞排列紧密,细胞间未见胶原原纤维分隔;可见小的腔隙样裂隙状结构,未见典型微绒毛等特化结构;细胞呈多变性,或呈短梭分化,可见发育不好的桥粒样细胞连接;胞浆丰富,含较多线粒体、粗面内质网及核糖体、糖原结构,未见多量中间丝,倾向滑膜肉瘤,建议做融合基因检测。


        融合基因检测:肿瘤细胞染色体融合基因SYT-SSX阳性。最终诊断:(左肺)滑膜肉瘤,腹股沟转移不除外。


         诊断体会:部分罕见病例在充分利用临床病史、HE及免疫组化证据的情况下仍不能得到明确诊断,需考虑超微病理及分子病理诊断。由于多数医院病理科不具备完整的病理诊断技术条件,寻求上级医院会诊是必要的。目前兴起的基于数字病理切片的远程会诊使疑难病理会诊变得方便高效,但我们必须看到数字病理切片仅仅是HE切片的虚拟化,单纯依靠数字切片不能完整传递多维循证所需的全部病理信息,建立数字病理与快递物流相结合的病理会诊模式是明智之选。     

结语


刚才我们从多维循证病理诊断的内涵、基本技术支撑及临床实际应用三方面向大家介绍了我们的一些思考和实践,都是一家之言,仅供大家参考。病理诊断是一门和现代医学同龄的诊断艺术,被誉为“医学诊断的金标准”。但病理诊断是人脑对医学问题的逻辑判断,错误是不可避免的,因此临床医生也不能盲从病理诊断,对于明显与临床不符的病理报告应及时和病理医生沟通。在实际工作中我们将“志存高远,博学内敛,精诚仁信,一诺千金”作为我们的工作理念,愿以此和大家共勉。

作者简介

孙锁柱

 火箭军特色医学中心病理科主任,主任医师,硕士毕业于北京大学医学部病理系,博士毕业于北京师范大学生命科学学院。


社会任职:全军病理学专业委员会常委,研究型医院学会分子诊断医学专业委员会常委,超微及分子病理专业委员会常委,火箭军检验病理专业委员会副主委,《诊断病理学杂志》常务编委,苏州大学医学院、泰山医学院、河北北方学院研究生导师。


擅长方向:从事临床病理工作27年,在肿瘤病理诊断领域有丰富经验,擅长肝胆胰肿瘤病理诊断。主要研究方向:肿瘤分化的信号调控机制。


学术成果:先后主持及参加国家、全军、北京市及二炮科研课题8项,核心期刊发表论著58篇。获军队科技进步三等奖2项,医疗成果三等奖4项。




医之本编辑部

2018年12月21日


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