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病理诊断处处坑:去分化恶性黑色素瘤一例

2019-1-25 09:14| 发布者: admin| 查看: 67| 评论: 0

摘要: 众所周知,恶性黑色素瘤是病理诊断中最为臭名昭著的“模仿者”,其形态学可出现众多不同寻常之处,有时因此导致误诊为癌或肉瘤。因此临床病理实践中常需进行免疫组化检查确诊、并排除某些其他可能。不过,临床实践总 ...

众所周知,恶性黑色素瘤是病理诊断中最为臭名昭著的“模仿者”,其形态学可出现众多不同寻常之处,有时因此导致误诊为癌或肉瘤。因此临床病理实践中常需进行免疫组化检查确诊、并排除某些其他可能。不过,临床实践总是会遇到“不按常理出牌”的情况。

 

美国佛罗里达大学医学院Alkhasawneh等人曾在《美国皮肤病理学杂志》(《The American Journal of Dermatopathology》)报道过一例病史、镜下表现及免疫组化均极有特点的去分化恶性黑色素瘤病例。我们将该文编译介绍如下,希望能对日常工作有一定提示作用。


病例展示

患者女性,52岁,既往有脊柱侧弯、心律失常、恶性黑色素瘤、乳腺癌病史,因左侧肩部新发肿物、左侧腋窝淋巴结增大入作者所在医院就诊。


患者3年前曾确诊为右肩部恶性黑色素瘤,当时手术切除、且前哨淋巴结活检为阴性。2年后,右肩部手术切除部位皮肤肿物复发,且右乳肿物、伴右侧腋窝淋巴结肿大。对复发病灶及右乳肿物切除并右侧腋窝淋巴结清扫,病理证实为浸润性导管癌(Nottingham分级1级,第七版AJCC分期T1bN0sn),右肩部复发性恶性黑色素瘤(BRAF V600K突变)并伴右侧腋窝淋巴结转移。转移灶细胞形态呈梭形,局灶有间变及坏死,免疫组化S-100阳性,Melan-A弱阳性。后续右侧腋窝进行了放疗,但未针对恶性黑色素瘤进一步治疗。


此次左侧肩部病变及左侧腋窝增大的淋巴结均考虑为转移性病变,切除活检,病理考虑为低分化肿瘤,伴间变及广泛坏死。免疫组化检查,肿瘤细胞弥漫、强阳性表达GATA3,且CKpan局灶弱阳性;加做恶性黑色素瘤相关标记(S-100、Melan-A、HMB45、SOX10、MITF、酪氨酸酶),结果均为阴性。


图1. 此次病变活检,病理考虑为低分化转移性癌,瘤细胞伴广泛坏死,且免疫组化GATA3细胞核阳性


鉴于此前乳腺癌标本测序表明BRAF突变阴性,而此次新发病灶具有BRAF V600K突变,因此符合转移性、去分化恶性黑色素瘤。

 

点评

免疫组化已成为病理诊断中不可或缺的手段之一,尤其在原发灶未明的转移性肿瘤诊断中更是极为关键。不过,需要注意的是,免疫组化标记的敏感性和特异性很难达到100%,具体取决于所用抗体、肿瘤的性质等。

 

恶性黑色素瘤作为病理诊断中最为臭名昭著的“模仿者”,其形态学可出现间变、上皮样、肉瘤样等表现,转移性恶性黑色素瘤更是可以出现黑色素相关标记的缺失。本例中,肿瘤不仅出现了黑色素相关标记的缺失,还出现了常见于乳腺及尿路上皮癌的GATA3表达。

 

约60%的恶性黑色素瘤会具有BRAF V600突变,其中最常见为BRAF V600E,但本例中突变为BRAF V600K。有研究表明,BRAF V600E突变常见于年轻患者,且原发灶多无日晒损伤;而BRAF V600K突变常见于老年患者,病灶多见于日晒部位,且这类患者的Breslow厚度更深、核分裂更多见,出现转移的时间间隔更短,预后更差。


参考文献

Alkhasawneh A,Nassri A.Dedifferentiated Melanoma With Expression of Cytokeratin and GATA3 in a Patient With History of Breast Carcinoma[J].The American Journal of Dermatopathology,2018.

DOI:10.1097/DAD.0000000000001322




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