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几例液基细胞检测结合活检病例回顾

2019-1-28 09:00| 发布者: admin| 查看: 156| 评论: 0

摘要: 宫颈癌作为恶性肿瘤的一种类型, 伴随临床研究的深入推行, 在宫颈癌筛查中细胞学检查、人乳头瘤病毒检查得到广泛应用, 这也在一定程度上降低了宫颈癌的出现。宫颈上皮内病变属于宫颈癌前病变,早期诊断可以避免晚期宫 ...

宫颈癌作为恶性肿瘤的一种类型 , 伴随临床研究的深入推行 , 在宫颈癌筛查中细胞学检查、人乳头瘤病毒检查得到广泛应用 , 这也在一定程度上降低了宫颈癌的出现[1]。宫颈上皮内病变属于宫颈癌前病变 ,早期诊断可以避免晚期宫颈癌的出现 , 实现早期治疗。[2]HPV检测与细胞学检测相结合,在宫颈癌诊治中具有低成本高效益[3]。经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)及MRI等影像学检查手段可在肿瘤累及范围、周围浸润及淋巴结转移等方面弥补阴道镜及术前病理检查的不足,以协助术前评估分期及进一步治疗方案的制定[4]。研究结果建立了hr-HPV 检测作为ASC-US成本效益最好的分流方法,支持其作为优先的管理选择。ALTS资料库积累了大量的宫颈癌相关信息,包括细胞学和阴道镜特征,HPV相关的宫颈病变及其管理,ALTS和其他临床研究结果成为自2001年后美国阴道镜和子宫颈病理协会(american society for colposcopy and cervical pathology ,AS—CCP)临床管理法则发展的基础[5]。TBS-2014版中维持鳞状上皮细胞异常分ASC、SIL和鳞状细胞癌。ASC进一步分类为 ASCUS和ASC-H,强调型ASC是对整个涂片而不是单个细胞的判读,提出 HR-HPV检测结果有助于对ASC判读的质量监控;维持SIL分为LSIL和HSIL的2级分类法,并对疑难类型及其形态学鉴别进行了精细描述。


TCT(液基薄层细胞检测)对宫颈癌细胞的检出率不断提高,同时还能发现部分癌前病变、微生物感染(如霉 菌、滴虫、病毒、衣原体)等。TCT是宫颈癌筛查中一大进步,能在保留取材器上所有细胞的同时排除非诊断细胞,获得均匀单层细胞图片,大大降低了检查结果的假阴性,提高了宫颈病变诊断准确率。TCT从根本上解决了常规脱落细胞制片假阴性率高、丢失细胞率高和涂片质量差等技术难题,使宫颈癌的阳性检出率提高,为脱落细胞学诊断作出了重大贡献。


本实验室TCT液基细胞采用膜式制片,巴氏染色。

病例一:女,34岁,体检时行宫颈TCT检查。

粉蓝背景中可见核大深染的细胞,比起正常的中层细胞核,核大3倍有余且不规则,个别细胞可见双核,蓝色深染,可见少许挖空细胞。当时我出的报告是HSIL,建议查HPV及阴道镜检查;后来临床做了活检。

活检标本镜下见:粘膜层见核大、深染的异型细胞,腺体受累及。

病检报告:高级别上皮内病变(CIN 2-3级)累及腺体。患者为年轻女性,TCT检查显示明显异型的细胞,活检异型大,能及早发现病变保留子宫。


病例二:女,47岁,体检行TCT检查,TCT病理报告为:ASCUS, 不明确意义的非典型鳞状细胞,建议行HPV检测。

后患者行leep刀切除术,术后病检如图:高级别上皮内病变(CIN 3级)累及腺体。

病检中的TCT检查报告尚保守。原因是当时一些退变反应的细胞影响了判断。但因为TCT检查及时,临床重视,让患者提前发现病变并切除,获得了及时的治疗。

 

病例三:女 34岁 ,体检时行TCT检查。这个病人的TCT检查见个别核大、深染的细胞,细胞核颜色稍深,局部可见挖空细胞,鉴于年龄较轻,所以我当时报告出的是:ASC-US,不能明确意义的非典型鳞状细胞,建议行HPV检查及3-6月后复查。

后引起病人主检医师的重视后,直接做了阴道镜检查并行活检。结果有些意外,镜下所见如下:粘膜内可见核大、深染的异型细胞,棘层可见挖空细胞。

活检组织学报告为:高级别上皮内病变(CIN 2-3级)。

 

这个病例给我的启发是:年轻女性挖空尚不典型,临床症状可能比体检时的表现更为严重。我们需要对年轻患者给予重视,不容遗漏。

另外,老年女性的TCT镜下表现出的核大、深染的细胞比较多见,呈现出一些退变的细胞及呈萎缩样的改变,如果是发生在30-40岁女性的标本中,可以判读典型异常(包括ASC-H,LSIL、HSIL)的病例,在老年女性(往往大于55岁,已经绝经的女性)的宫颈是一种萎缩样的改变。这也是一个难点。在一篇文章中提到的1083例女性中各年龄段>ASCUS至CIN I的病例分布中30-40岁年龄组的阳性比例明显高于其他年龄组,且差异有统计学意义(P<0.05),60岁以上TCT阳性的女性病理活检阳性检出率低。 60岁以上女性TCT检测假阳性结果较多[6]。美国阴道镜与宫颈病理协会提出,普通人群 TCT筛查诊断 ASCUS 比率应该小于5% ,而我们的研究发现绝经后妇女 TCT 异常率为8.99% ,并随年龄增加而异常率升高 。与年龄<55岁组比较 ,年龄 ≥65岁的细胞学结果异常者比例更高 。分析TCT 异常率高的原因可能有两点 :1.对象大多因有临床症状而进行的机会性筛查 ,而不同于普通人群的防癌筛查 ;2. 绝经后妇女激素水平下降 ,宫颈萎缩 ,萎缩的形态学改变与 ASUCS 、上皮内瘤变等疾病的鉴别诊断困难 。如果能将这部分假阳性的病例提前筛选出来,可以避免让患者增加不必要的进一步检查,减轻患者心理上的负担。但有研究表明:由于老年个体的特殊性,在老年患者中HPV感染阳性率下降的同时,其致病率明显上升,故对老年HPV阳性患者应引起足够重视[7]。对于老年女性,在对TCT标本做出判读,不能过度诊断也不能漏诊,我们最好参考一下HPV结果,能给我们带来很好的提示作用,也许这是比较好降低假阳性率的办法之一。


参考文献:

【1】袁英 , 李渊渊 , 郭方圆 . 宫颈 TCT, 高危型 HPV 及阴道镜下宫颈 活检对宫颈病变的筛查价值 . 中国地方病防治杂志 , 2017, 1(3): 271.

【2】 李永杰 , 王琛 . MicroRNA 联合 TCT、HC2-HPV 检测高危人乳头瘤病毒对早期宫颈癌的诊断价值 . 中国现代医学杂志 , 2018, 2(9):45-49.

【3】Tay SK, Lin LE, Goh RC.Detection Rate of High -Grade Cervical Neoplasia and Cost -Effectiveness of High -Risk Human Papillomavirus Genotyping with Reflex Liquid-based Cytology in Cervical Cancer Screening [J].Ann Acad Med Singapore,2017,46(7):267-273.

【4】高义军,张亚杰,周红萍,等.MRI 联合经阴道彩色多普勒超 声诊断早期宫颈癌的价值[J].实用放射学杂志,2016,32(8): 1242-1245.

【5】Wright TC, Cox JT, Massad LS, ct al. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA, 2002, 287: 2120-2129.

【6】1083例宫颈液基薄层细胞学检测结果相关临床分析。蒋辉。

【7】老年子宫颈高危型HPV感染与子宫颈病变的相关性分析。赵丽雅、张颐。


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