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甲状腺乳头状癌多灶性之辩

2019-3-31 18:09| 发布者: admin| 查看: 306| 评论: 0

摘要: 甲状腺乳头状癌常表现为多灶性,不过病灶数量一般很少超过10个。其多灶性的机制目前主要有两种观点,第一种观点认为多个病灶均来源于同一肿瘤在腺内的播散,第二种观点认为多个病灶之间相互并无关系,是来源于不同的 ...

甲状腺乳头状癌常表现为多灶性,不过病灶数量一般很少超过10个。其多灶性的机制目前主要有两种观点,第一种观点认为多个病灶均来源于同一肿瘤在腺内的播散,第二种观点认为多个病灶之间相互并无关系,是来源于不同的祖细胞。加拿大McGill大学病理专家Ajise等人在《Endocrinology, diabetes & metabolism case reports》杂志报道了一例病灶数量超过30余处、伴淋巴结转移的甲状腺乳头状癌病例,并对不同病灶的形态学特点和BRAF V600E突变结果进行了分析。为帮助大家认识这一现象、并有助于这方面研究的了解,我们将该文要点编译介绍如下。


病例展示

患者女性,46岁,既往体健,偶见双侧甲状腺结节而至作者所在单位就诊。甲状腺功能正常,TSH、抗甲状腺球蛋白抗体等均在正常水平。无甲状腺癌家族史。


甲状腺超声查见6个低回声结节,其中3个位于峡部。左叶下极2个结节,大小分别为0.9*1.3cm,0.6*0.6cm,伴囊性变及钙化。右叶上极1个结节,0.8*1.0cm,可见小的囊性区。颈部中央组淋巴结可见囊性变及钙化,可疑肿瘤转移。超声引导下对左侧大结节和右侧结节行细针穿刺检查,细胞学判读结果为意义不明的异型细胞,Bethesda分类III级;重复细针穿刺,左侧结节细胞学结果为符合甲状腺乳头状癌,Bethesda分类VI级。


图1

图1. 术前超声检查,峡部有一显著结节状病灶(A),低回声、偏左侧;同时右叶(B)、左叶(C)均可见伴囊性改变的低回声结节。左侧结节可见钙化,且靠近颈动脉(图C中CA所示)。峡部病灶靠近气管(图D中T所示)前方,仔细观察可见3个相互分离的低回声结节,最大者(图D中箭头所示)可见钙化,后方伴声影(图D中PS所示)。甲状腺左侧淋巴结(图E中箭头所示)可见囊性区及钙化,提示甲状腺癌转移可能。

 

行甲状腺全切并左侧中央组淋巴结清扫;手术过程顺利,术后开始每日左旋甲状腺素片150μg治疗。手术标本病理检查,峡部为1.5cm的经典乳头状癌,可见微小腺外侵犯;同时标本中存在30个以上的微小癌灶,可见一处脉管侵犯。


图2

图2. 峡部1.5cm甲状腺乳头状癌病灶(左侧箭头所示),肿瘤境界清楚,有钙化。与该肿瘤主体相邻的甲状腺内可见多个乳头状癌病灶;免疫组化BRAF V600E可以明确显示出肿瘤病灶。


图3

图3. 峡部肿瘤(右侧),与左侧正常的滤泡相比,甲状腺乳头状癌细胞学特征显著。

 

有趣的是,随着自峡部病灶向周围腺体距离的增加,恶性病灶的数量也逐渐减少。标本中总计检出7枚具有转移癌的淋巴结,其中6枚来自中央组淋巴结、1枚来自喉前(Delphian)淋巴结。转移灶最大达2.4cm,且有结外受累。肿瘤分期pT1bN1a。

 

免疫组化BRAF V600E突变检测,所有恶性病灶均为阳性。


图4

图4. 随着自峡部病灶向周围腺体距离的增加,恶性病灶的数量也逐渐减少。双侧腺体均有该现象。图示右叶甲状腺内肿瘤灶及相应BRAF V600E免疫组化。上方图来自右叶下部;中间图来自右叶中部,且腺外脂肪组织中可见一处脉管侵犯;下方图来自右叶上部。


图5

图5. 淋巴结内转移灶及相应BRAF V600E免疫组化。


Tips:

通过BRAF V600E突变状态,可以大致判定多灶性肿瘤是来自同一病灶的腺内播散,还是不同病灶来自不同的前体细胞。不过,实际应用中还需注意:BRAF V600E突变状态不同,当然可以肯定各个病灶来自不同的前体细胞;但BRAF V600E突变状态相同并不能完全肯定它们来自相同的克隆,因为有可能是不同的前体细胞、但均出现了BRAF V600E突变而已。


参考文献

Pancer J,Mitmaker E,Ajise O,et al.A thyroid gland with over 30 foci of papillary thyroid carcinoma with activating BRAF V600E mutation[J].Endocrinology, diabetes & metabolism case reports,2019,2019():.DOI:10.1530/EDM-19-0006


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