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原发VS.转移-肿瘤诊断中的“首问负责制”

2019-4-23 15:42| 发布者: admin| 查看: 232| 评论: 0

摘要: 病理医师最重要的工作内容之一是判定病变是否为肿瘤;一旦确定是肿瘤性病变,则首先要问自己:肿瘤是原发、还是转移!这可以称之为肿瘤诊断中的“首问”了!一方面,这应该属于病理诊断的重要内容;但另一方面,临床 ...

病理医师最重要的工作内容之一是判定病变是否为肿瘤;一旦确定是肿瘤性病变,则首先要问自己:肿瘤是原发、还是转移!这可以称之为肿瘤诊断中的“首问”了!一方面,这应该属于病理诊断的重要内容;但另一方面,临床医师提供详尽信息,对于明确这一问题也是不可或缺的。


本期文章,与大家一起学习最近发表在美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)官方杂志《Clinical Gastroenterology and Hepatolog》的一个病例。

病例展示

患者女性,76岁,因皮疹就诊于皮肤科,诊断为皮肌炎(dermatomyositis)。恶性肿瘤相关检查,CT发现右乳肿物并考虑同侧腋窝淋巴结转移。组织学检查证实为浸润性小叶癌。

 

肠镜检查于降结肠处可见一白色扁平隆起型病变,直径10mm;放大内镜观察可见扩张的小囊。内镜下不排除无蒂锯齿状腺瘤/息肉,行内镜下黏膜切除。

图1.肠镜及放大内镜下,降结肠所见。

切除后标本组织学检查,黏膜固有层内可见胞质嗜酸性肿瘤细胞浸润;免疫组化GCDFP-15、mammaglobin阳性,证实为乳腺癌转移至结肠。

图2.内镜下黏膜切除标本,镜下所见;免疫组化GCDFP-15阳性。

结合上述资料,患者乳腺癌分期为IV期;临床行化疗。

小结

乳腺癌转移最常见部位为骨、肺、肝脏、脑;胃肠道转移、尤其结肠转移者罕见。就胃肠道转移癌来说,相关著作中对此根据部位进行了不同的描述。


胃:任何广泛播散的肿瘤均可转移到胃,尤其是乳腺癌和肺癌;内镜下有些病变具有特征性的火山口样溃疡。乳腺小叶癌转移到胃可能无法与胃原发的弥漫性腺癌(皮革胃)鉴别。在美国乳腺癌发病率高、而胃癌发病率低,据说出现皮革胃的现象多半是由于转移性乳腺小叶癌,而胃原发腺癌导致皮革胃者少见。此外,经常转移至胃的另一个常见肿瘤是恶性黑色素瘤;显微镜下可类似各种其他肿瘤、甚至恶性淋巴瘤。

图3. 乳腺小叶癌转移至胃。

小肠:转移性肿瘤可累及小肠,常表现为多发性息肉样肿块;临床可导致梗阻或穿孔,需行姑息性手术切除。转移至小肠的原发肿瘤最常见为恶性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜癌。恶性黑色素瘤转移至小肠在影像学上可表现为肠腔内肿块、溃疡性病变、肠壁的弥漫性浸润或种植。有多发性黑色素瘤转移的患者行姑息性手术后,通常1年内即死亡;但孤立性转移的病例中偶有长期存活的病例。

图4. 恶性黑色素瘤转移至小肠

大肠:大肠转移性肿瘤可形成中心有溃疡的盘状区域。正常黏膜可向溃疡延伸,这是转移灶位于黏膜下层的间接证据;这种现象在恶性黑色素瘤和肺癌转移的情况下尤其常见。需要注意的是,前列腺癌可蔓延到直肠,直肠活检时类似原发肿瘤。转移性恶性间皮瘤则表现为多发性结肠息肉,甚至有肾细胞癌转移至肠的类癌中、大体检查类似腺瘤性息肉。免疫组化CDX2非常有助于大肠原发性和转移性癌的鉴别:原发性癌中一般为一致性强阳性表达。

 

阑尾:阑尾转移性肿瘤罕见,一般原发肿瘤来源于胃肠道、乳腺、女性生殖道。

图5. 宫颈鳞状细胞癌转移至阑尾。

图6. 卵巢高级别浆液性癌转移至阑尾。

肛门:肛门部位的转移性肿瘤常来自直肠癌;也有来自诸如肾等远隔部位的报道,如肾癌、乳腺癌、胰胆管树的肿瘤等。有时这些转移发生在新近痣切除的部位。

图7. 乳腺小叶癌转移至肛门

说明:图3-图7均引自《Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology》。

参考文献

Takedomi H,Akutagawa T.Colon metastasis of breast cancer with a unique endoscopic finding[J].Clinical gastroenterology and hepatology,2019.

DOI:10.1016/j.cgh.2019.04.014


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